導(dǎo)讀

醫(yī)生充分告知、患者充分理解，放棄治療才有效。

(資料圖)

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最近，筆者看了一部醫(yī)療紀(jì)錄片，其中有個(gè)場(chǎng)景是一位老年患者突發(fā)昏迷被女兒送到急診科，被診斷為腦出血，需要急診手術(shù)治療。

醫(yī)生交代病情時(shí)說，如果不急著手術(shù)，人可能很快就沒有了，手術(shù)后能不能蘇醒、恢復(fù)成什么樣也不能保證，手術(shù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)的費(fèi)用差不多要十萬元。家屬陸續(xù)到齊，兒子、兒媳、女兒、女婿討論來、討論去，想救又不愿意出錢，在醫(yī)生反復(fù)溝通、催促下，家屬?zèng)Q定放棄治療，用車將患者拉走了。

對(duì)于終末期、沒有臨床治療價(jià)值的患者，放棄治療可能比較容易接受。但是對(duì)于一些急癥患者，仍有救治可能，家屬放棄治療的決定就決定了患者必然的死亡，這種放棄治療是法律所允許的嗎？

案件回顧

案件一：

2015年10月31日，中年女性朱某因交通事故導(dǎo)致嚴(yán)重傷害，入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU病房搶救。11月16日，患者家屬鄭某等人在探視時(shí)拔除呼吸機(jī)管路，很快被醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)，與家屬發(fā)生沖突。家屬拒絕簽字放棄治療，強(qiáng)行拔除氣管插管，患者不久后死亡。

患者兒子稱醫(yī)院說沒多大希望了，不斷地催家屬交錢，錢太難掙了，還有債務(wù)，所以才采取拔管的做法。

最終，多名家屬涉嫌故意殺人罪，被警方采取強(qiáng)制措施。

案件二：

2009年2月文某的妻子胡某在家中昏迷，送醫(yī)救治后仍處于昏迷狀態(tài)，醫(yī)院下發(fā)了病危通知書。入院第8日，文某在探視時(shí)將患者的氣管插管、監(jiān)護(hù)設(shè)備拔掉。醫(yī)護(hù)人員上前阻止時(shí)，文某稱要放棄治療，約1小時(shí)后患者死亡。

經(jīng)法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定，死亡原因?yàn)樗勒咦≡浩陂g有自主心跳，而無自主呼吸時(shí)由呼吸機(jī)維持呼吸，被拔去氣管插管之后致呼吸停止死亡。

2010年深圳中級(jí)人民法院以故意殺人罪，一審判處文某有期徒刑3年，緩刑3年。檢察院抗訴，廣東高院終審裁定，維持深圳中院的一審判決。

患者不能說放棄就放棄

患者對(duì)于自己的身體有不受限制的決定權(quán)，因此可以同意或放棄治療，可以同意這種治療或是那種治療，特別是對(duì)于身患絕癥的患者，醫(yī)療救治實(shí)際上就是延長其受折磨的時(shí)間，治療實(shí)際上已經(jīng)失去了意義。

一個(gè)垂死的或已知“身患絕癥”的患者對(duì)自己生命的質(zhì)量和意義有著最深的了解，對(duì)死亡這一事件有最終的決定權(quán)。

當(dāng)然，這也有例外：

1.患者放棄治療不能妨礙國家出于保護(hù)社會(huì)公眾的利益。

比如對(duì)某些可能危害大眾健康的傳染性疾病，實(shí)行強(qiáng)制性的隔離治療，如我國《傳染病防治法》第39條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取下列措施：

（一）對(duì)患者、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果確定；

（二）對(duì)疑似患者，確診前在指定場(chǎng)所單獨(dú)隔離治療；

（三）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者，在指定場(chǎng)所進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和采取其他必要的預(yù)防措施。拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制隔離治療措施。”

2.患者放棄治療必須是有效的。

法律上要求必須是成年人并且心智健全（具有完全行為能力），在沒有欺詐、脅迫、不當(dāng)影響的情形下，才能做出有效的放棄治療。患者明確放棄治療所反映出來的是其堅(jiān)定的決心，而不是對(duì)他人病情或?qū)ψ约禾囟ú∏檎勰ハ碌呐既坏母锌?/p>

對(duì)于可能導(dǎo)致患者死亡的放棄治療及同意放棄治療，法律更應(yīng)要求醫(yī)生充分告知相關(guān)的情況， 如病情、治愈的可能性、治愈中所要經(jīng)受的痛苦以及相關(guān)的費(fèi)用，放棄治療導(dǎo)致死亡的可能后果等，而且醫(yī)生應(yīng)用淺顯的通俗易懂的語言告知, 使患者真正了解被告知的內(nèi)容，使患者在充分獲取信息的基礎(chǔ)上做出放棄治療的決定。醫(yī)生充分告知、患者充分理解，放棄治療才有效。

家屬放棄治療應(yīng)尊重患者本身的生命權(quán)

患者家屬在放棄治療問題上的權(quán)益與患者本身的生命權(quán)比起來，后者的分量更重，前者應(yīng)該讓位于后者。邏輯的結(jié)論是患者放棄治療或堅(jiān)持繼續(xù)治療的意思表示應(yīng)首先得到尊重，患者的決定權(quán)是第一位的。

家屬放棄或同意放棄治療的前提是患者不能做出有效的意思表示，如患者為未成年人、精神患者、植物人、腦死亡者或永久性昏迷者。

精神患者和未成年人拒絕或放棄治療的行為會(huì)由于其監(jiān)護(hù)人或法定代理人同意對(duì)其治療或要求對(duì)其治療而無效。但當(dāng)未成年人同意治療或主動(dòng)到醫(yī)院治療時(shí)，其監(jiān)護(hù)人并不能主張未成年人的行為無效而拒付醫(yī)藥費(fèi)或告醫(yī)生侵權(quán)。

家屬提出放棄治療的書面動(dòng)議的主體應(yīng)該是限制行為能力人（精神病患者、未成年人等）的監(jiān)護(hù)人；無意思表示能力（長期昏迷、植物人、腦死亡等）患者的直系親屬（配偶、父母、子女）。

家屬放棄治療要求出院的書面要求文件；醫(yī)院關(guān)于患者病情、治療方式、預(yù)后、放棄治療的轉(zhuǎn)歸、出院后注意事項(xiàng)等的書面溝通記錄；家屬放棄治療要求出院自愿承擔(dān)一切法律責(zé)任的書面承諾。

在家屬放棄治療后，醫(yī)療設(shè)備需醫(yī)務(wù)人員停用。除不能隨患者出院的醫(yī)療設(shè)備外，其他設(shè)備不要拔出（如氣管插管），出院時(shí)撥除呼吸機(jī)。

醫(yī)師不應(yīng)承擔(dān)建議放棄治療的義務(wù)

很多醫(yī)師在對(duì)患者病情評(píng)估后，會(huì)對(duì)診療方案有所傾向。對(duì)于病情特別危重、生存幾率渺茫、救治希望不大的患者，醫(yī)師會(huì)考慮到患者經(jīng)濟(jì)情況和預(yù)后情況，認(rèn)為放棄治療或許有助于節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源、降低患方醫(yī)療成本和減少患者痛苦。

有些醫(yī)生很同情患方，很“好心”地建議患方放棄治療，這種做法很容易造成醫(yī)療糾紛，十分不可取。

在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系空前緊張的社會(huì)大環(huán)境下，為了避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，只要患者及其家屬?zèng)]有主動(dòng)要求放棄治療，即使是出于對(duì)患方乃至社會(huì)利益最大化的價(jià)值考量，醫(yī)師也沒有任何義務(wù)去建議患方放棄治療。

作為一項(xiàng)關(guān)乎患者重大生命健康利益的選擇，放棄治療已經(jīng)超出了臨床醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力范疇，其需要臨床醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)和社會(huì)學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜业墓餐瑳Q策。

并且，基于醫(yī)師救死扶傷的天職，在醫(yī)師應(yīng)當(dāng)主動(dòng)告知患方的可選處理方案列表中，是永遠(yuǎn)不會(huì)也不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)“放棄治療”選項(xiàng)的。

呼吸機(jī)誰來停？氣管插管誰來拔？

在家屬放棄治療后，最糾結(jié)的問題就是停用呼吸機(jī)、拔除氣管、插管了。雖然沒有明確的規(guī)定，但是臨床醫(yī)生的統(tǒng)一做法就是，拒絕家屬拔管。由此產(chǎn)生的糾紛并不少見，究竟應(yīng)該怎么做？沒有明確的規(guī)定，具體問題需要具體分析。

2014年北京市衛(wèi)生法學(xué)會(huì)制定了《規(guī)范放棄治療行為專家共識(shí)》，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員在臨床中處理放棄治療事件給予一定指引。由于這種共識(shí)的法律效力較低，仍存在爭議，只能供大家參考。

一、任何放棄治療必須遵循的原則

1.患者自身疾病預(yù)后極差，并且病情已經(jīng)惡化到不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)（備注：可救治的患者，放棄治療涉嫌謀殺）。

2.治療之放棄與患者當(dāng)時(shí)或曾經(jīng)做出的任何意愿表示不相違背（備注：充分尊重患者對(duì)生命權(quán)的決定權(quán)）。

3.患者清醒時(shí)，放棄治療的要求只能由患者本人提出，患者不清醒時(shí)，放棄治療的要求只能由患者的直系親屬提出（備注：家屬只有在特定情況下可以行使權(quán)力）。

4.在患者直系親屬的范圍內(nèi)沒有任何人提出異議（備注：需要患者所有家屬達(dá)成共識(shí)，沒有任何異議）。

5.提供食物與飲水，或以靜脈輸液方式維持水和電解質(zhì)平衡，不屬于放棄治療的范疇（備注：放棄治療是放棄一切治療藥物、醫(yī)療設(shè)備、搶救措施并且要求出院）。

6.患者簽署授權(quán)委托他人代為行使知情同意權(quán)的文書，不能作為被授權(quán)人代替患者本人做出放棄治療行為的依據(jù)（備注：授權(quán)委托書是授權(quán)同意、選擇的，不是授權(quán)放棄的）。

二、具體情形的建議

1.患方提出放棄使用尚未應(yīng)用的呼吸機(jī)輔助通氣治療手段，或者是已經(jīng)使用呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者因符合脫機(jī)條件而脫機(jī)后，因病情變化又需要使用呼吸機(jī)而患方放棄使用的情形，醫(yī)療提供者可以在完善書面的放棄治療手續(xù)后，放棄使用呼吸機(jī)輔助通氣治療（備注：沒有上機(jī)前，直接簽署放棄治療即可）。

2.已經(jīng)持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者，如患方提出撤除呼吸機(jī)，但撤除呼吸機(jī)的行為將立即導(dǎo)致患者死亡時(shí)，建議醫(yī)療提供者即使在完善書面的放棄治療手續(xù)后，仍維持呼吸機(jī)的使用，但可以不再調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)（備注：已經(jīng)上機(jī)不出院，不能撤機(jī)，維持機(jī)械通氣不調(diào)整參數(shù)）。

3.已經(jīng)持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者，如患方提出自動(dòng)離院，但離院時(shí)撤除呼吸機(jī)的行為將立即導(dǎo)致患者死亡時(shí)，建議改用簡易呼吸器維持通氣，在患方自行使用簡易呼吸器維持通氣的前提下離開醫(yī)院（備注：已經(jīng)上機(jī)出院，撤機(jī)不拔管，簡易呼吸器維持離院）。

最后回答開篇的問題：對(duì)于一些急癥患者，仍有救治可能，家屬放棄治療的決定就決定了患者必然的死亡，這種放棄治療是法律所允許的嗎？

當(dāng)然是不允許的。監(jiān)護(hù)人有保護(hù)被監(jiān)護(hù)人的身體健康、照顧被監(jiān)護(hù)人生活的義務(wù)，應(yīng)保護(hù)被監(jiān)護(hù)人人身、財(cái)產(chǎn)等合法權(quán)益不受侵害。因此，如果監(jiān)護(hù)人惡意放棄救治被監(jiān)護(hù)人，可能涉嫌觸犯法律。

但對(duì)于醫(yī)生來說，這種放棄是否觸犯法律都并不重要。對(duì)于醫(yī)生來說積極救治是原則，放棄治療要有相關(guān)手續(xù)，發(fā)現(xiàn)非常異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)警。而關(guān)于侵權(quán)賠償、侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定，患者或者其近親屬不配合符合醫(yī)療常規(guī)的治療（拒絕治療、放棄治療等），醫(yī)院可以免除相關(guān)責(zé)任。